宝塚市議会議員 伊福よしはる 活動日記


宝塚市議会議員 伊福よしはるの日々の活動をつづります
by ifuku_yoshiharu
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地域包括ケアシステム

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今日も引き続き、地方議会総合研究所主催の研修を受けました。

内容は、地域包括ケアシステムについてです。

この制度は、介護保険制度から、地域へ自治体へ移管された制度です。

今まで、この制度を活用していた方々は、国が行っていた施策を地域が負担することになり、今までのような内容を受けることができるのか非常に心配されています。

そういう声をたくさんお聞きしているので、今回研修に参加しました。



◆1.地域包括ケアとは

①医療介護の急速なニーズ

②居宅(在宅)生活の課題

③地域医療の不足

④解消されない特養待機者

⑤住み慣れた地域での生活の継続



医療費 財政的に苦しい

日本は海外に比べ、医療費が高い 入院日数も多い

昔は、病院にかかれば長く滞在し安泰していた

日本も海外並みにならないか

医療 から 介護へ

介護保健の充実

介護保険制度の負担を減らす

国の制度から地方の制度へ


地域包括ケアが、本当にその地域の人たちのためになるのか?




◎2025年度メドで定着を目指す「地域包括ケアシステム」

「地域包括ケアシステム」は、ニーズに応じた住民が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護、予防のみならず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場(日常生活圏域)で適切に提供できるような地域での体制と定義する。

その際、地域包括ケア圏域については「概ね30分以内に駆けつけられる圏域」を理想的な圏域として定義し、具体的には中学校区を基本とする。(地域包括ケア研究会報告書)



住まい → サービス付き高齢者住宅

医療 → 退院すれば介護保健 → 受け皿がサ高齢者住宅

介護 → サ高齢者住宅に多種類サービスのパッケージ化

元々、サービスが悪く儲けだけの業者が頻出したため、住宅建築とサービス提供側を別にする法律に改正された。

しかし、地域包括ケアシステムでは、これを戻した形となる。サービスの内容が問題。

予防 → 要支援~要介護2は地域総合支援へ

生活 → 1割負担の介護保健から市町村の総合支援事業へ




介護は、お年寄り同士で支えあう、家族で支えあう、現在では無理がある。

実態として、男性が介護を行うのは、相当大変である。



サ高齢者住宅を建てているのは、7割が建設会社。

そのため、利益を求めている。

もし、赤字運営になれば、サ高齢者住宅は、つぶれることになる。

そうすれば、そこに住んでいた人たちは、どうなるか、リスクのある事を知っておく必要がある。



訪問看護 から 訪問介護へ 財政的に安く済む。



世界的に見て、日本はすごい。

保険に関して、予防という領域に保険を適用するようにした。

それが、要支援1,2である。



◎医療・介護提供体制の改革の方向性

高度急性期への医療資源集中投入などの入院医療強化

在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築



どこに住んでいても、その人にとって適切な医療・介護サービスが受けられる社会へ



◎平成24年度改定で創設された「複合型サービス」

小規模多機能型サービス

複合型の第一弾として、小規模多機能型居宅介護と訪問看護の組み合わせが実現



多機能、宿泊、食事でお金が取れるが、微々たるもの。

職員の宿泊等の費用等は含まれていない。

先生が東京でやるなら、タダで家を貸してくれる場合なら、多機能でできるかもしれない。



訪問看護をやっても、看護師が確保できない。

給与面で、病院勤務と同じでなければ、難しい。



ケアマネージャーは、当初は看護の場から7,8割きていた。

しかし、給与面が安く、生活ができなく、看護の場へ帰っていった。

今では、逆に介護の場からほとんどケアマネージャーになっている。

看護師が、介護福祉士へ。

神奈川の事件のように、介護の場に質の悪い人たちを入れなければならない現状がある。



介護の質をあげるには、ある程度の受益者負担は必要である。



アメリアでは、どこでも働けない人、犯罪を犯した人、人間関係をうまく作れない人が、福祉の現場で働いていた。

しかし、施設内の物がなくなったり等があり、アメリカでは、福祉施設で働く人の犯罪歴、調べるようになった。



◎複合型サービス(小規模多機能+訪問看護)のメリット

これまでの小規模多機能では受け入れの難しかった医療依存度の高い人、退院直後で状態が不安定な人、在宅での看取りを希望する人の在宅医療を支援。



◎地域包括ケアの目的と基盤形成

地域住民の福利の向上

↓↑

地域住民の保健医療福祉の増進を包括的に支援

↓↑

地域包括ケアシステムとは、

「地域住民が住み慣れた地域で安心して尊厳のあるその人らしい生活を継続できるように、介護保険制度による公的なサービスのみならず、その他のフォーマルやインフォーマルな多様な社会資源を本人が活用できるように、包括的及び継続的に提供すること。」

出典:長寿社会開発センター「地域包括支援センター運営マニュアル2012」





◆2.地域包括ケアのねらい

①2025年を目標に住まい・医療・介護・予防・生活支援を一体的に提供する。

②「日常生活圏域」を設定する(介護保険事業計画)

③保険者が保険医療・福祉サービス・予防・生活支援、居住施策を包括的に進める

④海外の先行事例(米国、北欧、ドイツ)



◎国民のニーズは「家族に負担をかけずに在宅療養」

在宅で療養したいが、それに見合う制度が充実していない。

そのため、施設に行かざるをえない。



◎①介護予防・日常生活支援総合事業

予防訪問介護、予防通所介護 → 多様な担い手・多様なサービス事業へ

訪問 → 多様な担い手に要生活支援

通所 → ミニデイ等のいの場作り・運動・栄養・口腔ケア

生活支援 → 配食・見守り等の対応



保険給付 圧迫していく 市町村がやっていく。

それは、ボランティアがやってもいい。

問題は、市町村格差・責任の所在、専門職からボランティアで良いか、サービスメニューの削減



自治体は、やるかやらないかを決めてもいい。

報酬も決めていい。

ボランティアでやるとか、決めてもいい。

介護報酬を下げたい自治体では、安く済むボランティアでやりたい。




◎②事故負担2割を提案(740億円減額)

対象者:被保険者全体の上位約20%の40~50万人

(在宅の15%、施設の5%)に該当する。

住民税課税者の被保険者のうち所得額が上位概ね半分以上に該当する合計所得金額160万円相当以上(年金収入280万円相当以上)



◎15年4月から診療報酬は地域包括ケア

・機能強化型訪問看護ステーション創設:居宅介護支援併設が条件(24時間対応、ターミナルケア、重症度の高い患者)

・維持期リハをケアマネと連携し介護保険に移行した場合に支援料を創設。

・在宅受け入れ、在宅復帰支援の実績で「地域包括ケア病棟入院料」新設

・「地域包括診療料」創設(慢性患者に継続的・全人的医療提供:高血圧症、糖尿病、脂質異常、認知症のうち2つ)


地域包括ケアは、医師会が入っているところはうまく行っている。

ただ、国は制度を作ったが、医師は魅力を感じていない。



◎北欧の先行例

高齢化が早かったから、早くから取り組んでいた。

北欧の政策は進歩している。

施設というのは、特別な所。施設がいくら頑張っても、自分の家のようにはならない。

施設では、どうしても管理される。利用者は、利用させてもらってるという風になる。


・デンマーク

1988年 特養ホーム全廃宣言「ケア付き集合住宅」へ

標準50~65m2の個室 自由な日常生活

入居者1人対 職員1人弱の個別ケア

退院可能から2ヶ月超えで受け入れ先のない場合は、市(コミューン)が病院(レジオン)へ1日約3万円の罰金を払う。


・スウェーデン

施設ケアとして、それまで主流であったプライエム(介護提供型施設)は、プライエボーリ(自立支援型住宅)へと転換。

退院可能で受け入れ先のない場合は、市が入院費を病院(県)へ払う。


北欧では、

自分が自分らしい生活をするために、自分のできることはできる。

もし、ケアが必要であれば、そのケアを行ってくれる人がいる所へ行く。

自分住みやすい住宅を求める。自分で、住まいを決めている。

日本と違い持ち家など定住している人は少なく、借りている人がほとんどだからということもある。



◎スウェーデンの高齢者ケアの変遷

1950年代 高齢化社会を迎える



高齢者本人の意思が徹底的に尊重された個別ケアの実現

1982年 社会サービス法成立

介護・看護者は、利用者が活動的に自立・独立し、独自で自由な人生を生きることができるよう援助する。



◎スウェーデンの社会サービス法

介護・看護者は、利用者が活動的に自立・独立し、独自で自由な人生を生きることができるよう援助する。



<介護・看護者が実践する基本的事項>

①自己判断・自己決定

②普通の生活をする

③残存機能を生かした生活をする

④積極的な社会参加を推進する


認知症の人には、行動を抑制しない。

地域包括ケア、住宅をどうすれば良いか?



◆3.具体的内容

①住まい→サービス付き高齢者住宅

②医療→退院すれば介護保険→受け皿がサービス付き高齢者住宅

③介護→サービス付き高齢者住宅に多種類サービスのパッケージ化

④予防→要支援~要介護2は、地域総合支援へ

⑤生活支援→1割負担の介護保険から市長村の総合支援事業へ



◎サービス付き高齢者住宅

①住宅に介護サービスを併設し、サービス提供を効率化し、単価を下げる。

②在宅困難者をまとめてケアすることで、施設入所を減らすことができる。

③施設は建設や設備に公費がかかるが、住宅は利用者が家賃・管理費を払う。

④複数のサービスを併設、介護法報酬は月の定額払いに、管理が簡便になる。

⑤退院できない高齢入院患者の受け皿→医療・介護の連携

今後、有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者住宅に住所地特定を適用し、地域密着型サービスも利用できるようにして、都市の高齢化の受け皿を作る。


<ポイント>
在宅での暮らしをどうやって継続できるか?



◎サービス付き高齢者住宅のイメージ

高専賃、高優賃 → サービス付き高齢者住宅として統合

マンションタイプ

1階にレストラン、訪問介護、デイサービス、訪問看護

地域住民も利用できる


利用者の73%は居宅にいる



◆4.地域包括ケアの課題

①在宅困難者や介護放棄などへの対応で地域包括職員が追われる。

②介護現場では、重度者に未熟練者が対応、ゆとりがなく、事故や介護職離れが加速

③ベテランの疲弊・燃え尽き

④独居、認知症、生保にならない低所得、訳あり利用者が悪化する…施設待機者の増加

⑤働く人の家庭環境が悪化、ベテランの退職者が出る…仕事に就けない貧困が増加・介護難民の増加、介護保険の評価の低下


これから、在宅、地域で様々な問題が起こる。



◎在宅ケア移行における課題

在宅ケアに移行することは、本質的には良いこと。

家族が在宅ケアをする。今の日本では大変なこと。

ドイツでは、家族が介護を行っても介護手当がでる。

例えば、介護中怪我をしたら保険がおりる。

それほど、介護は大変なものという認識。


①家族構成数の減少に伴う家族の介護力のない事例への対応

②単身で身寄りがない世帯の急増に伴う生活支援の課題

③単身で要介護度3,4,5レベルの介護保険給付限度額の課題。特に夜間帯への対応。

④病院における退院前カンファレンス・在宅ケアチームとの双方向の連携の重要性

⑤地域の在宅療養支援医院・訪問看護との連携強化と情報整理の必要性・地域のおける社会資源の量的課題。


在宅での援助をどうしていくかを考えてあげないといけない。


◎特養ホーム入所は要介護1 から 3以上になる

・特定条件(虐待で措置入所や精神知的障害重度認知等で対応困難)は可能

・現待機者52万人のうち、要介護1,2は17.8万人で34.1%、在宅にいる待機者は10.7万人20.4%…10.7万人はどこへ行く?

虐待が増えないか?介護放棄、介護心中、介護殺人…

・同居介護者の62%が60歳以上


◎家族介護を支える

・各生活圏域ごとの「家族介護者教室」「家族介護者の集い」の開催(※男性介護者の課題)

・社会福祉協議会地域福祉コーディネーターによる「認知症の高齢者を支える家族会」への支援・高次脳機能障害者の家族会との連携。

・認証ケアに関する相談先一覧の携帯パンフレットの作成、地域への配布。



◎男性介護者の課題(虐待が多い理由(専門職の認識から))

・男性優位という社会的特性

・孤立状態

・介護や家事の方法が分からない

・被虐待者との関係性

・介護者自身の抱える問題


◎男性介護者支援に向けた取組(専門職の認識から)

・地域社会からのアプローチ

・介護の学びや情報共有の場作り

・社会的介護の充実

・援助関係の構築

殺人や自殺につながる…



◎在宅医療の課題

・負担が重く、在宅医療を担う医師が増えない

・病院の入退院時にうまく引継ぎができない

・歯科介入が必要な患者の選定方法や介入が必要な場合の連絡先が分からない

・リハビリの必要性が介護職に理解されず、必要なリハビリが提供されていない

・ケアマネが医師に連絡を取りづらく、意思疎通ができていない

多職種は現場で多くの課題を認識しており、解決の機会を待っている→その機会づくりが必要。


◎K市における在宅医療推進のための具体的取組

1)在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築

①かかりつけ医のグループ形成によるバックアップ(主治医・副主治医制)

②急性憎悪時等における病院のバックアップ体制の確保

2)在宅医療を行う医師等の増加及び多職種連携の推進

①在宅医療研修の実施(在宅医療を行う医師を増やし、多職種連携を推進する)

②24時間対応できる訪問看護と訪問介護の充実

③医療職と介護職との連携強化

3)情報共有システムの構築

4)市民への普及啓発

5)中核拠点(地域医療拠点)の設置



◎K町の認知症高齢者支援の展開

認知症になっても住み慣れた地域で暮らし続けるために

住民の支えあい、地域人材資源など

活動の定着、住民の主体的な参画が課題

・継続した認知症の理解と予防の取り組み

・地域の資源(人材を含む)を活用した取り組みと展開

・ネットワークづくりと介護予防の基盤づくり



◎K町認知症予防教室

・講演会(普及・啓発)

認知症における理解と予防に向けた取り組みの紹介

・地域懇談(ワークショップ)

地区教室の説明、主体的な地区活動者、地域資源の把握と課題解決

・地区教室(モデル教室)

実践形式のモデル地区教室活動の開催、活動普及、啓発の発信



◎認知症予防教室及び活動のポイント

介護予防活動(認知症予防含む)



栄養・食生活

運動

口腔(お口の健康)

閉じこもり予防

生きがいづくり



多様な活動

料理教室、お茶飲み会、散歩、ウォーキング、ノルディックウォーク、ストレッチ、リズム体操、ダンベル体操、グランドゴルフ、ゴルフ、ダンス、舞踏、レクリエーション、囲碁、将棋、ゲーム、パズル、木工作品、書道、絵、編み物、手芸など

地区サロン活動


◎個別支援と地域づくりの相互作用

・地域ケアにおいては、利用者の置かれている状況に応じて、編成するチームは多様。それは人の生活の多面性に応じている。

・利用者と中心として、

①初期相談対応・マネジメントチーム

②医療チーム

③介護・生活支援チーム

④権利擁護チーム

⑤地域のインフォーマルサポート 等

が問題状況の改善に取り組んでいく。

・その取り組みを通して、利用者自身のエンパワーメントと地域社会がエンパワーメントされていく相互作用関係。


◎人生最後の10年をどのように暮らすのか?

身体的衰退があっても、脳・精神・感情・感性の摩滅はなく、むしろ人生経験や芸術的蓄積が新しい作品を創りだすことが可能であると見る人間観にある。

「老い」ても、人間は受動的な文化の受け手だけではなく、創造する人になり得る。

出典:介護の質「2050年問題」への挑戦




◎今後、取り組んで欲しいこと

・地域の特色を把握し、特色を活かした「地域で支える」仕組みづくりが必要。

・地域の「強み」、「今も継続して持っている力」、「地域にあるもの」を活かす取組が必要。

・地域の社会資源の活用と、相乗効果の発揮を考える。

・住民力と支援力と受援力の組み合わせ。

・地域住民とともに地域で支える仕組みを作る。

・チームアプローチ・地域ケアネットワークづくりを進め、地域ケアシステムを構築する。

・地域のなかで「一人ひとりの命を守る」意識を広める。
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by ifuku_yoshiharu | 2016-07-29 22:05
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